Mais de quoi parle-t-on ?
Remboursement médecin spécialiste : Dans le cadre du parcours de soins coordonnés défini par la sécurité sociale, il nous est possible de consulter certains médecins spécialistes directement : gynécologues, stomatologues, ophtalmologues…
Pour les autres spécialistes, il faut passer par son médecin traitant, par exemple pour consulter un dermatologue ou un rhumatologue.
Lorsque le patient n’a pas déclaré de médecin traitant ou a consulté un autre médecin sans consultation préalable du médecin traitant sera il est moins bien remboursé. Il se trouve ainsi En dehors du parcours de soins !
ICI Formulaire de déclaration de médecin traitant.
Remboursement médecin spécialiste, comment cela fonctionne ?
Si vous avez respecté le parcours de soins, vous serez remboursé 70 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale :
- En secteur 1, le tarif de la consultation d’un spécialiste est de 25 € (encadré par la Sécurité sociale), la base de remboursement étant de 25€, le patient sera donc remboursé de 16,60 €. Attention, pour un cardiologue, le tarif est de 49 €.
- En secteur 2, le tarif de la consultation est libre, la base de remboursement est de 23€, le patient sera donc remboursé de 15,10 €. Les dépassements d’honoraires (fréquents et souvent très importants) ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie : seule une mutuelle peut prendre en charge tout ou partie de ces frais.
Les consultations chez un médecin spécialiste sont-elles toutes remboursées ?
Si le parcours de soins coordonnés à été respecté, les consultations de spécialistes sont en partie remboursées par l’Assurance Maladie et sont complétées par votre mutuelle en fonction du niveau de garantie vous avez préalablement choisi.
En dehors du parcours de soins coordonnés : c’est la double peine ! Le patient est remboursé 30 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale au lieu de 70 %. Et comme la complémentaire santé se base sur le remboursement de l’Assurance Maladie pour fixer le montant de son remboursement, le complément sera également plus faible.
Depuis Janvier 2016 Les complémentaires santé se doivent d’être « responsables » et ne remboursent plus les dépassements d’honoraires, ni la majoration du ticket modérateur qui serait dus au non-respect du parcours de soins.
En conclusion, pour bien se faire rembourser et profiter des avantages de votre complémentaire santé il sera essentiel de respecter le parcours de soins coordonnés.
