Comprendre remboursement santé
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REMBOURSEMENT SANTE

Remboursement santé 

Base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS), contrat d’accès au soins (CAS, NON-CAS), ticket modérateur (TM), secteur conventionné (SC)… autant de termes incompréhensibles pour la plupart des assurés pour comprendre le remboursement santé.

Pour faire votre choix de mutuelle, vous devez comprendre ce qui se cache derrière les termes employés par les professionnels de santé ainsi que l’assurance maladie.

Parcours de soins ou Parcours de soins coordonnés

Pour commencer, il n’y a pas de différence entre ces 2 termes. L’important est de retenir que la sécurité sociale applique une pénalité de 40 % sur la base de leur remboursement en cas de non-respect du parcours de soin. Par exemple, pour une consultation chez un généraliste, le taux de remboursement passe de 70% du BRSS à 30%

En quoi cela consiste ?

Tout d’abord, le patient doit nommer un médecin traitant et consulter celui-ci avant d’aller chez un spécialiste.

Il y a néanmoins certaines exceptions à cette règle :

  • Les cas d’urgence,
  • Les ophtalmologistes,
  • Les gynécologues,
  • Les dentistes
  • Certains spécialistes pour les affections de longue durée.

Le médecin traitant et remboursement santé

La première étape consiste à en choisir et à le désigner auprès de votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). C’est lui qui prend la décision de vous orienter vers les autres praticiens.

Vous avez la possibilité d’en changer à tout moment sur simple déclaration auprès de votre CPAM.

Les Tarifs conventionnés et secteur

Les médecins conventionnés en secteur 1 appliquent le tarif défini par la Sécurité Sociale (celui qui sert au BRSS), sans pratiquer le dépassement d’honoraires, ou de manière vraiment exceptionnelle.

Comme nous l’avons vu plus haut, la sécurité sociale va rembourser 70% du BRSS après déduction d’une participation forfaitaire de 1€ sur une consultation.

Le secteur 2 est tout autre : Les professionnels de santé définissent eux-mêmes leurs honoraires, « dans la mesure du raisonnable ». Non seulement les tarifs sont plus élevés mais en plus la sécurité sociale rembourse moins… Le reste à charge pour le patient augmente…

Si le médecin a adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS) , le patient est mieux remboursé : La base de remboursement est identique à celle pratiquée en secteur 1. Néanmoins, il aura tout de même un reste à charge plus important lié au dépassement d’honoraire. En effet la BRSS ne change pas en fonction du secteur de convention.

Les médecins non conventionnés quant à eux fixent eux-mêmes leurs tarifs sans aucune limite. La sécurité sociale ne rembourse pas ces actes ou de manière très limitée (1€). Cela permet simplement aux mutuelles de pouvoir prendre le relais.

En effet, les mutuelles ont besoin d’une prise en charge de la sécurité sociale pour déclencher le remboursement du patient.

Le contrat d’accès aux soins (CAS)

Le CAS s’applique à tous les docteurs du secteur 2 qui ont signé une charte avec la Sécurité Sociale et ils se sont à limiter leurs dépassements d’honoraire sur l’année. Ils reçoivent en retour un allègement de leur charges sociales.

Dans ce cas de figure, la sécurité sociale rembourse de la même manière qu’en secteur 1.

La base de remboursement (BR ou BRSS) ou le tarif conventionné (TC)

Pour le remboursement santé, la sécurité sociale définie un tarif pour chaque acte médical et se base sur celui-ci pour faire son remboursement : c’est ce que nous appelons la Base de Remboursement ou le tarif de Convention (synonyme).

Le taux de remboursement santé

La Sécurité Sociale ne rembourse pas intégralement sa propre base de remboursement !

En effet elle applique un taux qui varie de 30 à 100% en fonction des cas.

Vous retrouverez un récapitulatif des BRSS et de leur Taux de Remboursement en secteur 1 en cliquant ici.

La participation forfaitaire

Elle est de 1€ pour une consultation et n’est quasiment jamais remboursée par la sécurité sociale, ni par les mutuelles (car les mutuelles sont soumises à des règles de contrat responsable qui leur interdisent notamment de faire ce remboursement).

Les dépassements d’honoraires

C’est la somme que vous payez qui va au-delà du BRSS. Si vous allez voir un psychiatre, le barème de la sécurité sociale est de 39,70€. Si celui-ci facture 50€, vous aurez un dépassement d’honoraire de 10,30€.

C’est d’ailleurs de cette manière qu’il faut lire les mutuelles. Une mutuelle qui rembourserait à 150% les spécialistes dans le cas présent ne prendrait en charge 39,70€ * 150% = 59,55€.

Vous seriez donc couvert jusque ce tarif.

Par contre si la consultation était de 65€, vous auriez malgré tout un reste à charge de 5,45€.

La franchise médicale

L’Assurance Maladie déduit :

  • 0,50 € par boîte de médicament
  • 0,50 € par actes paramédicaux
  • 2 € par transports sanitaires

Le tout dans la limite de 50 €/an.

Le forfait hospitalier

Il est de 18€ journalier et inclus les frais d’entretien et d’hébergement pendant votre séjour.

Ce remboursement santé est le plus souvent compris dans votre mutuelle car en cas d’hospitalisation de longue durée, cela pourra vous coûter très cher.

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur est la partie qui n’est pas prise en charge par la sécurité sociale.

Pour rappel la sécurité sociale prend en charge une partie seulement (Taux de remboursement) de son propre barème (BRSS).

Ticket Modérateur = BRSS * (1 – TR)

Pour vous donner un exemple chiffré, le barème d’un Psychiatre conventionné secteur 1 est de 39,70€. Le Taux de Remboursement de la sécurité sociale n’est que de 70% ce qui correspond à un montant de 26,79€.

Le Ticket Modérateur est donc de 39,70 – 26,79 + 1€ de Participation forfaitaire soit 13,91€.

Le forfait de 18 €

Ce forfait remplace le Ticket Modérateur pour les actes très cher (plus de 120€).

Ce qui aura pour effet de limiter votre remboursement santé.

La complémentaire santé et le contrat responsable

La notion de contrat responsable impacte les organismes proposant des complémentaires santé (mutuelle, assureur et institut de prévoyance) en les pénalisants d’un point de vue fiscal s’ils ne respectent pas certaines règles.

Voici ces règles :

  • Définir le minimum et le maximum pour chaque remboursement,
  • Prendre en charge tous les tickets modérateurs (sauf homéopathie, certains médicaments et cures thermales),
  • Prendre en charge 100% du forfait hospitalier peu importe la durée,
  • Plafonner la prise en charge des dépassements d’honoraires pour les médecins qui n’auraient pas adhéré au contrat d’accès au soin.

Cette mesure vise à « responsabiliser » les assurés et les professionnels de santé.

La quasi-totalité des contrats d’assurance santé complémentaire est responsable en 2017.

La complémentaire santé et la solidarité

Si votre complémentaire ne fixe pas les tarifs en fonction de votre état de santé et qu’elle ne vous demande dons pas de remplir un questionnaire médical, alors elle est dite solidaire.

 Comprendre les remboursements des complémentaires sante

Les complémentaires santé s’exprime très souvent en fonction de la base de remboursement de la sécurité sociale (BR ou BRSS).

Vous l’aurez compris, 100% ne veut donc pas dire que la dépense sera prise en charge intégralement. En effet, vous aurez toujours les dépassements d’honoraire ainsi que la participation forfaitaire à votre charge.

Pour que les 100% indiqués dans les garanties veulent bien dire l’intégralité de la dépense, vous devez y voir la mention 100% FR, c’est-à-dire des Frais Réels.

Par ailleurs méfiez-vous de la présentation des garanties par votre complémentaire santé.

En effet, certaines incluent dans leur pourcentage le remboursement de la sécurité sociale (c’est la majeure partie des cas à ce jour), d’autres affichent encore un remboursement en complément du remboursement de la sécurité sociale.

La différence est importante :

Prenons par exemple le cas d’une mutuelle qui rembourse 100% sécu incluse et une autre 100% sécu non incluse.

Dans le premier cas, le remboursement global est de 100% du BRSS alors que dans le deuxième cas il est de 170% pour une consultation de médecin conventionné.

Enfin, ils peuvent parler de forfait journalier ou annuel (ou tous les 2 ans pour les lunettes dans le cadre du contrat responsable).

C’est souvent le cas pour :

  • La chambre particulière
  • L’optique
  • Les implants et prothèses dentaire
  • Les Médecines douces

Le reste à charge

C’est la somme qu’il vous restera à payer une fois que votre complémentaire santé et la sécurité sociale auront payées leur part.

Le tiers payant

C’est ce qui permet à l’assuré de ne pas avoir à avancer les fonds pour des garanties qui seraient prise en charge par sa complémentaire santé.

Dans ce cas, le professionnel de santé envoie directement la facture à la complémentaire sans passer par l’assuré.